Расследование крушения Наны Глен

Dec 15, 2023

Системное расследование безопасности на транспорте выявило ряд проблем, связанных с управлением рисками, а также с выявлением и реагированием на экстремальные погодные условия со стороны операторов, причастных к сходу с рельсов крупного грузового поезда на северном побережье Нового Южного Уэльса.

Рано утром 25 февраля 2021 года грузовой поезд Pacific National, следовавший на юг, сошел с рельсов возле Нана-Глен, где паводковые воды скопились и вышли за пределы рельсов, смывая балласт.

Подвижной состав, грузы и большой участок железной дороги были существенно повреждены, один из двух членов поезда получил легкие травмы, линия была закрыта на девять дней.

Расследование аварии провело Управление расследований транспортной безопасности (OTSI), которое проводит расследования на железнодорожном транспорте в Новом Южном Уэльсе по поручению Австралийского бюро транспортной безопасности.

Было установлено, что менеджер пути ARTC не смог должным образом определить и не устранить риск затопления вдоль железнодорожного коридора или водопропускной трубы рядом с местом аварии, а также во многих других местах на Среднем Северном побережье.

«ARTC не смогла достоверно определить риск наводнения на участке железнодорожного коридора, где произошла авария, и не провела формальную оценку для определения необходимости или местоположения удаленных станций мониторинга погоды для обнаружения экстремальных погодных явлений», Об этом сообщила главный следователь OTSI доктор Натали Пелхэм.

«Экстремальные погодные явления представляют значительный риск для железнодорожной сети, и их частота и интенсивность, вероятно, возрастут в будущем.

«Эти события могут повлиять на целостность железнодорожной инфраструктуры и выйти за ее пределы, поэтому управляющие инфраструктурой должны обеспечить наличие эффективных систем для выявления, оценки и управления рисками, чтобы поезда не могли заходить на участки, где проект инфраструктуры будет превышен. ."

Расследование показало, что пользователи сети не знали о масштабах сурового погодного явления и не были уведомлены о «желтом предупреждении», выпущенном перед крушением.

«Хотя у ARTC были процедуры мониторинга и реагирования на экстремальные погодные явления, этот процесс имел существенные ограничения», — сказал д-р Пелхэм.

«Механизм оповещения оперативного персонала, который представлял собой электронную почту, не гарантировал, что оповещения всегда выявлялись или принимались своевременно. Кроме того, указанные действия были недостаточными для реагирования на эскалацию осадков и наводнений, как прогнозируемых, так и фактических. ."

Расследование также показало, что погодные предупреждения, выпущенные поставщиком метеорологических услуг, не отражали достоверно данные и частоту процедуры мониторинга экстремальных погодных условий ARTC или соглашения об обслуживании.

Отдельно в отчете отмечается, что два поезда, которые ранее проходили через место крушения, включая пассажирский поезд XPT, проехавший за 27 минут до крушения, не сообщили об условиях, влияющих на сеть. Этим водителям не были предоставлены инструкции по работе в суровых погодных условиях и паводковых водах. И, хотя видимость сильно ухудшилась, водители не сбавляли скорость.

«Это уменьшило их возможности видеть сигналы и потенциальные препятствия, а также безопасно пересекать железнодорожные переезды», - отметил доктор Пелхэм.

После аварии ARTC предприняла несколько мер по обеспечению безопасности, включая установку еще 20 удаленных метеостанций вдоль коридора от Телары до Акации-Ридж, разработку и внедрение рабочих инструкций по управлению наводнениями и особыми местами, а также выпуск бюллетеня по безопасности, увеличивающего количество осадков и наводнений. оповещения по одной категории.

«Мы приветствуем эти и другие действия, предпринятые сетевым оператором, однако в нашем отчете также содержатся две рекомендации по дальнейшим действиям по обеспечению безопасности, которые должны быть предприняты как ARTC, так и Pacific National», — сказал д-р Пелхэм.

Рекомендации основаны на том же выводе: ни ARTC, ни Pacific National не предоставили руководства поездным бригадам по реагированию на экстремальные влажные погодные явления или наводнения в железнодорожном коридоре.